A diabetes mellitus é uma perturbação em que os valores sanguíneos de glicose(um açucar simples)são anormalmente altos dado que o organismo não liberta insulina ou utiliza-a inadequadamente.
Com frequência os médicos usam o nome completo de diabetes mellitus para distinguir esta doença da diabetes insípida,mais rara.
As concentrações de açúcar(glicose)no sangue variam durante o dia.Aumentam depois de cada refeição,recuperando-se os valores normais ao cabo de duas horas.Estes situam-se entre 70 e 110 miligramas por decilitro de sangue durante a manhã depois de uma noite de jejum normal,sendo inferiores aos valores de 120 a 140 mg/dl ao cabo de duas horas de ingestão de alimentos ou líquidos que contenham açúcar ou outros hidratos de carbono.Os valores normais tendem a aumentar ligeiramente e de modo progressivo depois dos 50 anos de idade,sobretudo em pessoas que levam uma vida sedentária.
A insulina,uma hormona produzida pelo pâncreas,é a principal substância responsável pela manutenção dos valores adequados de açúcar no sangue.Permite que a glicose seja transportada para o interior das células,de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose até que a sua utilização seja necessária.A elevação das concentrações de açúcar no sangue depois de comer ou beber estimula o pâncreas para produzir insulina,a qual evita um maior aumento dos valores de açúcar e provoca a sua descida gradual.Dado que os músculos utilizam glicose sem produzir energia,os valores de açúcar no sangue também diminuem durante a actividade física.
CAUSAS
A diabetes manifesta-se quando o corpo não produz a quantidade suficiente de insulina que os valores sanguíneos de açúcar se mantenham normais ou quando as células não respondem adequadamente à insulina.Na denominação de diabetes mellitus tipo I(diabetes insulinodependente),a produção de insulina é escassa ou quase nula.Apesar de se tratar de uma doença com uma alta prevalência,só 10% de todos os diabéticos tem a doença tipo I.A maior parte dos doentes que sofrem de diabetes tipo I desenvolvem a doença antes dos 30 anos.
Os cientistas acreditam que um factor ambiental(possivelmente uma infecção viral ou um factor nutricional na infância ou na adolescência)provoca a destruição,pelo sistema imunitário,das células que produzem a insulina no pâncreas.É mais provável que seja necessária uma predisposição genética para que isto aconteça.Seja como fôr,na diabetes tipo I mais de 90% das células que produzem a insulina no pâncreas(células beta)são destruídas de uma forma irreversível.A deficiência insulínica consequente é grave,e para sobreviver,uma pessoa com esta afecção deve injectar-se regularmente com insulina.
A diabetes mellitus tipo II(diabetes não insulinodependente),o pâncreas continua a produzir insulina,inclusive em valores mais elevados que os normais.Contudo,o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um relativo défice insulínico.A diabetes tipo II aparece nas crianças e nos adolescentes,mas em geral começa depois dos 30 anos e é mais frequente a partir desta idade.Cerca de 15% dos doentes maiores de 70 anos sofrem de diabetes tipo II.A obesidade é um factor de risco para a diabetes tipo II,já que os obesos se contam entre 80% e 90% das pessoas que sofrem desta doença.Também certas etnias e alguns grupos culturais correm um maior risco de desenvolver esta perturbação,sendo frequente,entre os que a sofrem,a existência de antecedentes familiares.
Outras causas menos comuns da diabetes são os valores anormalmente altos de corticosteróides,a gravidez(diabetes gestacional)e os medicamentos e substâncias tóxicas que interferem com a produção ou os efeitos da insulina,aumentando os valores de açucar no sangue.
SINTOMAS
Os primeiros sintomas da diabetes relacionam-se com os efeitos directos da alta concentração de açucares no sangue.Quando este valor aumenta acima dos 160 a 180 mg/dl,a glicose passa para a urina.
Quando o valor é ainda mais alto,os rins segregam uma quantidade adicional de água para diluir as grandes quantidades de glicose perdida.Dado que produzem urina excessiva,eliminam-se grandes volumes de urina (poliúria) e,por conseguinte,aparece uma sensação anormal de sede(polidipsia).Como se perdem demasiadas calorias na urina,também se dá uma perda de peso e,como compensação,a pessoa sente muitas vezes uma fome exagerada(polifagia).Outros sintomas compreendem visão esfumada,sonolência,náuseas e uma diminuição da resistência durante o exercício físico.Por outro lado,se a diabetes está mal controlada,os doentes são mais vulneráveis ás infecções.Por causa da gravidade do défice insulínico,é frequente que nos casos de diabetes tipo I se perca peso antes do tratamento.Em contrapartida,não acontece a mesma coisa na diabetes tipo II.
Nos diabéticos tipo I os sintomas iniciam-se de forma súbita e podem evoluir rapidamente para uma afecção chamada cetoacidose diabética.Apesar dos elevados valores de açucar no sangue,a maioria das células não podem utilizar o açucar sem a insulina e,portanto,recorrem a outras fontes de energia.As células gordas começam a decompor-se e produzem corpos cetónicos,compostos químicos tóxicos que podem produzir acidez do sangue (cetoacidose).Os sintomas iniciais da cetoacidose diabética são:sede e micção excessivas,perda de peso,náuseas,vómitos,esgotamento e,sobretudo em crianças,dor abdominal.A respiração torna-se profunda e rápida porque organismo tenta corrigir a acidez do sangue.A respiração da pessoa cheira a acetona.Se não se fizer nenhum tratamento,a cetoacidose diabética pode progredir e levar ao coma,por vezes em poucas horas.
Os pacientes que sofrem de diabetes tipo I podem mostrar 0s sintomas da citoacidose,mesmo depois de iniciado o tratamento com insulina,se se esquecerem de uma injecção ou se tiverem uma infecção,um acidente ou uma doença grave.A diabetes tipo II pode não causar qualquer sintoma durante anos ou décadas.Quando a deficiência insulínica progride,os sintomas começam a manifestar-se.No princípio,o aumento da micção e da sede são moderados,embora piorem gradualmente com o decurso do tempo.A cetoacidose é uma afecção rara.Se a concentração de açúcar no sangue for muito elevada(superior a 100 mg/dl),em geral devido ao stress provocado por uma infecção ou de um medicamento,produz-se desidratação grave,confusão mental,sonolência,convulsões e uma afecção denominada coma hiperglicémico hiperosmolar não cetósico.
COMPLICAÇÕES
À medida que a perturbação se desenvolve,as concentrações elevadas de açucar no sangue lesam os vasos sanguíneos,os nervos e outras estruturas internas.Substâncias complexas derivadas do açucar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sanguíneos,provocando o seu espessamento e rutura.Este aumento de espessura é a causa que faz com que os vasos sanguíneas forneçam cada vez menos sangue,sobretudo para a pele e para os nervos.Os valores de açúcar pouco controlados também tendem a aumentar as concentrações de substâncias gordas no sangue e,por conseguinte verifica-se uma arteriosclerose acelerada(formação de placas nos vasos sanguíneos).A arteriosclerose é de duas a seis vezes mais frequente nos diabéticos do que nos não diabéticos e produz-se tanto nos homens como nas mulheres.A diminuição da circulação sanguínea,tanto pelos vasos grandes como pelos pequenos,pode provocar alterações fisiológicas no coração,cérebro,pernas,olhos,rins,nervos e pele,demorando também a cura de lesões.
Por todas estas razões,a diabetes implica o aparecimento de muitas complicações graves durante um tempo prolongado.Os ataques de coração e os acidentes vasculares cerebrais são muito frequentes.As lesões dos vasos sanguíneos do olho podem provocar a perda de visão(retinopatia diabética).A função dos rins altera-se e tem como resultado uma insuficiência renal que requer diálise.As lesões nervosas manifestam-se de várias maneiras.Se só um nervo funciona mal(mononeuropatia),aparece uma debilidade característica num braço ou numa perna.Se os nervos das mãos,das pernas e dos pés são lesados(polineuropatia diabética),pode aparecer uma sensação anómala em forma de formigueiro ou de dor ardente e fraqueza nos braços e nas pernas.As lesões dos nervos da pele predispõem para lesões repetidas porque a pessoa perde a sensibilidade para perceber as mudanças de pressão ou de temperatura.Um fraco fluxo de sangue à pele também provoca úlceras e faz com que todas as feridas sarem muito lentamente.As úlceras da pele podem tornar-se tão profundas e infectadas e ser tão difícil a sua cura que pode mesmo ser necessária a amputação de uma parte da perna.
Há indícios recentes que demonstram que as complicações da diabetes podem ser evitadas,demoradas ou atrasadas,mediante o controlo dos valores de açúcar no sangue.Existem também outros factores desconhecidos,incluindo os genéticos,que determinam o curso dos acontecimentos.
DIAGNÓSTICO
Estabelece-se o diagnóstico de diabetes quando uma pessoa tem valores anormalmente elevados de açúcar no sangue.Muitas vezes controlam-se os valores de açúcar no sangue durante um exame anual de rotina ou durante um exame clínico que se realiza antes da integração num novo emprego ou da prática de desporto.Também podem efectuar-se análises para determinar a possível causa de sintomas,como aumento de sede,da micção ou da fome,ou se existirem factores de risco característicos,como antecedentes familiares de diabetes,obesidade,infecções frequentes ou qualquer outra complicação associada a diabetes.
Para medir a concentração de açúcar no sangue obtem-se uma amostra de sangue do doente,que deverá estar em jejum,pelos menos 8 horas antes de exame,podendo-se também obter depois de comer.
É normal um certo grau de elevação dos valores do açúcar no sangue depois de comer,mas mesmo então os valores não deverão ser muito elevados.Nas pessoas com mais de 65 anos é melhor realizar o exame em jejum,dado que os idosos têm um maior aumento das concentrações de açúcar no sangue depois das refeições.
Há outro tipo de análise de sangue,chamado a prova da tolerância oral á glicose,que se realiza em certos casos,como quando se suspeita que uma mulher grávida tem diabetes gestacional.Nesta prova obtém-se uma amostra de sangue em jejum para mdir o valor do açúcar e fornece-se ao doente uma solução especial para beber,a qual contém uma quantidade normalizada de glicose.Durante as 2 ou 3 horas seguintes colhem-se várias amostra de sangue.
TRATAMENTO
O objectivo principal do tratamento da diabetes é manter os valores de açúcar no sangue dentro dos valores normais tanto quanto possível.Embora seja difícil manter valores completamente normais,deve tentar-se que estejam na medida do possível perto da normalidade,para que seja menor a probabilidade de complicações,quer sejam temporárias,quer a longo prazo.O principal problema ao tentar controlar rigorosamente os valores de açúcar no sangue é que se produza uma diminuição não desejada dos mesmos(hipoglicémia).
O tratamento da diabetes requer o controlo do peso,exercício e dieta.
Em muitos casos de diabetes tipo II,a administração de medicamentos não seria necessária se os doentes obesos perdessem peso e fizessem exercício com regularidade.Contudo reduzir o peso e aumentar os exercícios é difícil para a maioria dos diabéticos.Por conseguinte,com frequência é necessário recorrer a uma terapia substitutiva ou então a uma medicação oral com hipoglicemiantes.O exercício favorece a descida directa das concentrações de açúcar no sangue e reduz a quantidade necessária de insulina.
A dieta é muito importante.Em geral,os diabéticos não devem comer demasiados medicamentos doces e têm de regular as suas refeições com um programa uniforme.Contudo,comer um bocadinho antes de deitar ou durante a tarde evita por vezes a hipoglicémia nas pessoas que se injectam com uma insulina de acção intermédia de manhã ou á tarde.Dado que as pessoas com diabetes têm também tendência a apresentar valores altos de colesterol,os dietistas em geral recomendam limitar a ingestão de gorduras saturadas.Não obstante,o melhor modo de reduzir os valores do colesterol é controlar as concentrações de açúcar no sangue e o peso corporal.
Outra estratégia a seguir é fornecer ao diabético toda a informação que seja considerada necessária sobre a sua doença e que o pode ajudar a controlá-la.A este respeito,requer-se pessoal de enfermagem preparado em educação sobre a diabetes.Todos os diabéticos devem saber como a dieta e os exercícios afectam os valores de açúcar no sangue e estar conscientes de como evitar as complicações,por exemplo,controlando as ulcerações da pele.Também devem ter especial cuidado em evitar as infecções dos pés.Para tal seria útil recorrer a um pedicuro para cortar as unhas dos pés.As inspecções oculares anuais são essenciais para controlar possíveis alterações dos vasos sanguíneos,as quais podem ocasionar cegueira (retinopatia diabética).
Em caso de lesões ou de aumento ou descida das concentrações de açúcar no sangue,os diabéticos deverão levar sempre consigo um cartão ou usar uma pulseira de alerta médico que identifique a doença.Se os profissionais de saúde souberem da existência de diabetes,podem iniciar rapidamente um tratamento que salve a vida do afectado.
Terapia de substituição com insulina
O pâncreas não produz insulina na diabetes tipo I,pelo que se deve substituir esta hormona.A reposição é levada a cabo com injecções,já que a insulina se destrói no estômago e não pode ser administrada por via oral.Estão a experimentar-se novas formas de insulina ,como o vaporizador nasal,mas de momento não são eficazes porque a variabilidade na velocidade de absorção cria problemas para determinar a dose.
A insulina injecta-se sob a pele na camada adiposa do braço,da coxa ou da parede abdominal.Há pequenas seringas com agulhas muito finas que fazem com que as injecções sejam quase indolores.Para as pessoas que não toleram as agulhas existe um dispositivo com bomba de ar que insufla a insulina para debaixo da pele.
Um dispositivo útil para levar a insulina é a "caneta" de insulina,que contém um cartucho que a guarda e dispõe de um mecanismo de fecho,sobretudo quando são necessárias várias injecções diárias fora de casa.Outro dispositivo é uma bomba que impulsiona a insulina continuamente a partir de um depósito,através de uma pequena agulha que é deixada na pele.As doses adicionais de insulina são programadas de maneira que sejam administradas ao mesmo ritmo com que o organismo produz a insulina.A bomba oferece um grau adicional de controlo,mas é incómoda para algumas pessoas ou faz feridas no local de inserção da agulha.
A insulina encontra-se disponível em três formas básicas,cuja acção difere quanto à velocidade e duração.A insulina de acção rápida,como a insulina regular(insulina cristalina),é a que tem uma acção mais rápida e curta.Começa por diminuir as concentrações de açúcar no sangue ao fim de 20 minutos após a sua administração,alcançando a sua actividade máxima das 2 às 4 horas,com a duração de 6 a 8 horas.Esta insulina utiliza-se com frequência em diabéticos que recebem várias injecções diárias e injecta-se entre 15 a 20 minutos antes das refeições.A insulina de acção intermédia,como a insulina zinco em suspensão ou a insulina isofano,começa a actuar ao fim de 1 a 3 horas,atingindo a sua máxima actividade num período de 6 a 10 horas e duração de 18 a 26 horas.Este tipo de insulina utiliza-se de manhã,para cobrir a primeira parte do dia,ou ao entardecer,para que forneça a quantidade necessária durante a noite.A insulina de acção prolongada,como a insulina zinco em suspensão de acção prolongada,tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas,mas oferece uma cobertura de 28 a 36 horas.Os preparados de insulina são estáveis à temperatura ambiente durante meses,o que permite transportá-los,levá-los ao trabalho ou inclusive durante uma viagem.
A escolha da forma ideal de insulina é complexa em cada caso.A decisão dependerá do rigor com que uma pessoa pretenda controlar a sua diabetes,da perseverança para controlar o seu valor sanguíneo de açúcar e adaptar a dose,da sua actividade diária,da sua disposição para aprender e compreender a sua doença e da estabilidade dos diferentes valores sanguíneos de açúcar durante o dia e os dias seguintes.
O regime mais fácil de seguir é uma única injecção diária de insulina de acção intermédia.Contudo,esse regime proporciona um controlo mínimo sobre os valores sanguíneos de açúcar.Um controlo mais rigoroso consegue-se com a combinação de duas formas insulínicas(a de acção rápida e a intermédia)numa dose matinal.Isto exige mais habilidade,mas oferece maiores oportunidades para adaptar os valores sanguíneos de açúcar.Pode-se receber uma segunda injecção na altura do jantar ou antes do deitar.O controlo mais rigoroso atinje-se injectando um pouco de insulina de acção rápida e de acção intermédia durante a manhã e ao entardecer,juntamente com várias injecções adicionais de insulina de acção rápida durante o dia.
Algumas pessoas,especialmente as de idade avançada,administram a si próprias a mesma quantidade de insulina todos os dias,enquanto outras adaptam a dose diária consoante a dieta,os exercícios e as mudanças na concentração de açúcar.As necessidades de insulina variam com as mudanças nos alimentos consumidos e na quantidade de exercício realizado.Por esse motivo,as pessoas que variam pouco a dieta e o exercício,em geral,efectuarão poucas mudanças na sua dose de insulina.Contudo,com o passar do tempo,as necessidades de insulina modificam-se no caso de existirem alterações no peso,stress emocional ou doenças,sobretudo infecções.Quando se variam a dieta e os modelos de exercício,é necessário adaptar a dose de insulina de acordo com a nova situação.
Em alguns casos desenvolve-se resistência à insulina.Como a insulina do preparado farmacêutico não é exactamente a mesma que o organismo fabrica,este reage produzindo anticorpos contra a insulina.Estes anticorpos interferem com a actividade da insulina,de tal maneira que um doente com resistência a mesma tem de tratar-se com doses superiores as habituais.
As injecções de insulina podem afectar a pele e os tecidos subjacentes no local da injecção.Uma reacção alérgica,que raramente se manifesta,produz dor e ardor,seguidos de pele avermelhada,picadas e tumefacção em torno do local da injecção,durante várias horas.É mais frequente que as injecções causem acumulações de gordura(fazendo com que a pele apareça granulosa)ou destruam a gordura (causando uma depressão na pele).Em geral evitam-se estas complicações,se o ponto da injecção e o tipo de insulina forem mudados de duas em duas doses.A resistência a insulina e a alergia não são habituais com o uso das insulinas sintéticas humanas,que são formas que se usam predominantemente na actualidade.
Medicamentos hipoglicemiantes orais
A administração de medicamentos hipoglicemiantes orais,como as sulfonilureias,glipizida,gliburida,tolbutamida e clorpropamida,provoca a diminuição dos valores de açúcar nas pessoas com diabetes tipo II,mas não é eficaz na diabetes tipo I.A redução dos valores sanguíneos de açúcar estimula o pancreas a libertar insulina e aumenta a sua eficiência.Outro tipo de medicamento oral a metformina,não afecta a libertação de insulina,mas aumenta a resposta do organismo a sua própria insulina.O médico pode prescrever metaformina só ou com uma sulfonilureia.Por fim,a acarbose atrasa a absorção de glicose no intestino.
Os medicamentos hipoglicemiantes orais prescrevem-se as pessoas com diabetes tipo II,se a dieta e o exercício não conseguirem fazer descer os valores de açúcar no sangue.Os medicamentos tomam-se uma só vez por dia,de manhã,embora algumas pessoas precisem de 2 a 3 doses.Se estes medicamentos não forem capazes de controlar o açúcar do sangue de forma adequada,pode-se optar por injecções de insulina sozinha ou em combinação com os medicamentos orais.
Supervisão do tratamento
O controlo dos valores no sangue é uma parte essencial do tratamento da diabetes.Apesar de o controlo da urina permitir detectar a presença de glicose,não é um bom método para efectuar um acompanhamento do tratamento ou para adaptar a terapêutica.Felizmente os valores de açúcar podem ser facilmente medidos no próprio domicílio do doente.
Enciclopédia Merck Sharp & Dohme
